Wat gezien wordt, wordt herhaald – Brandweer versus Preventers

Niemand wordt gepromoveerd vanwege de mislukking die nooit heeft plaatsgevonden.

Het is 22.00 uur op een donderdag. Een verpakkingslijn stopt. De sitemanager belt de technici op en laat de productie om 03.00 uur weer draaien. Om vrijdagmorgen is het verhaal door het gebouw gegaan. De directeur bedankt hem tijdens de managementvergadering. Hij is een held.

Zes weken eerder, op een andere locatie in dezelfde groep, merkte een andere manager dat de wisselingen op een soortgelijke lijn vier minuten langer duurden dan normaal. Ze plaatste een onderhoudsvak en trainde twee operators in een vroegtijdige waarschuwingscontrole, en strakte de overdracht van de dienst. Niets gebeurde. Geen storingen, geen overuren, geen verhaal.

Ze is bijna onzichtbaar.

Hier zit het tegenovergestelde: organisaties zeggen dat ze preventie belangrijk vinden. Ze belonen herstel. De redding krijgt applaus, de preventie krijgt stilte, en telkens als dat gebeurt leert de organisatie waar carrières worden gemaakt.

Het probleem zit niet bij de brandweerman. Het gaat om herstelvaardigheden en crises komen altijd voor. Het probleem is wat de rest van de organisatie zal gaan kopiëren. Wat gezien wordt, wordt ook herhaald.

De echte vraag voor een senior leider is dus niet hoe we helden minder belonen. Het gaat erom hoe we de leiders en medewerkers kunnen zien die heldendaden onnodig maken.

De eerste kolom trekt al op zichzelf aandacht. De tweede krijgt die alleen als een vooraanstaande leider op zoek gaat.

Het coaching-voorbeeld: de manager die hij nooit nodig had om te bellen

Een paar jaar geleden coachte ik de directeur Operations van een productie- en logistieke groep. Ik zal hem Mark noemen. Zes vestigingen, ongeveer 1.400 mensen, veeleisende klanten. Mark was energiek en gerespecteerd, en trots op wat hij noemde een “can-do”-cultuur.

In onze derde sessie vroeg ik hem welke van zijn sitemanagers hij het meest vertrouwt. Hij aarzelde niet. Pieter, die het grootste site beheerde. “Als er iets fout gaat, lost Pieter het op. ”s Nachts, in het weekend, wat het ook kost.”

Toen vroeg ik welke site de minste onbedoelde stops had, de meest stabiele output en het minst kwaliteitsklachten in de afgelopen drie jaar.

Hij opende zijn laptop. Het was niet de site van Pieter. Het was een kleinere site, geleid door Anouk. Laagste downtime, laagste overtijd, laagste verzuim, laagste escalaties bij klanten. Drie jaar op rij.

“Ik praat nauwelijks met haar,” zei hij. “Er is nooit een reden om dat te doen.”

Er was nooit een reden om met haar te praten, omdat ze de redenen zelf had weggenomen.

Het verzet

Mark accepteerde dit niet gemakkelijk. Zijn eerste antwoord was dat Anouk een makkelijker bedrijf had. Nieuwere apparatuur, een eenvoudigere productmix. Zijn tweede antwoord was dat Pieter de echte complexiteit van de groep droeg.

We hebben het getest. Mark bracht een hele dag door op Anouks terrein, zonder agenda. Hij kwam met een opgeheven hoofd terug, en dan stil. Haar apparatuur was niet nieuwder. Haar productmix was niet eenvoudiger. Wat wel anders was, was de routine: een tien minuten durende stabiliteitscontrole elke ochtend, een log van bijna-ongevallen die mensen daadwerkelijk gebruikten, onderhoudsvakken waar hij onder druk niet voor terugdeed, en teamleiders die de site konden leiden zonder haar.

De spiegel

We keken vervolgens naar zijn dagboek van de afgelopen acht weken. Bijna 70 procent van zijn tijd was besteed aan escalaties, herstelplannen en dringende oproepen bij de beheerders van de sites. De sites die goed functioneerden, kregen bijna niets te zien. Mark had zonder het te beseffen een systeem opgezet waarbij de snelste manier om de aandacht van de directeur te trekken, het hebben van een probleem was.

De bijwerkingen waren gemakkelijk te vinden toen hij keek. Ambitionerende jonge managers vroegen om te werken op het terrein van Pieter, omdat dat de zichtbaarheid was. Twee van Anouks beste teamleiders hadden omzettingen aangevraagd. De bespreking van haar promotie was stilgevallen omdat ze “niet voldoende ervaring had met complexe situaties”.

Mark stelde het scherper dan ik zou hebben:

“Ik heb de brandweer gepromoot en de preventie van branden genegeerd.”

Wat volgde was niet één enkele interventie. Het was een verandering van routine, de eigen eerste en vervolgens die van zijn leidinggevende team. De rest van dit bericht is gebaseerd op wat we samen hebben opgebouwd en op wat ik sinds die tijd heb gezien werken bij andere organisaties.

Waarom preventie onzichtbaar blijft

Mark was geen slechte leider. Hij reageerde op een patroon dat in bijna elke organisatie aanwezig is. Vier factoren houden preventie in het donker. Identificeer één van deze factoren en je vindt meestal de andere drie.

Kracht 1: Je kunt geen niet-evenement zien. Een storing heeft een tijdstip, een plaats en een kostprijs. Een vermeden storing heeft geen van deze kenmerken. Nelson Repenning en John Sterman hebben dit duidelijk gemaakt in de titel van hun MIT-studie:, Niemand krijgt ooit de eer om problemen op te lossen die nooit hebben plaatsgevonden. Ze toonden hoe organisaties in een vaardigheidstrap terechtkomen: meer brandbestrijding zorgt voor minder tijd voor verbetering, waardoor er meer branden ontstaan.

Force 2: Heroïsme voelt goed. Crisis brengt adrenaline, urgentie en dankbaarheid met zich mee, voor de leider die het oplost en voor de senior leider die toezicht houdt. Preventie brengt rust. Rust leidt niet tot verhalen.

Kracht 3: We belonen A terwijl we hopen op B. Steven Kerr noemde dit bijna vijftig jaar geleden. We hopen op stabiliteit en kwaliteit. We belonen zichtbare inspanningen, overuren en reddingen. Mensen volgen wat beloond wordt, niet wat gezegd wordt.

Kracht 4: Herstel wordt normaal. Wanneer het telefoontje laat op de avond vaak genoeg plaatsvindt, merkt niemand het meer op. Diane Vaughan noemde dit de normalisering van afwijking. Het herstel wordt “hoe het hier werkt”, en de leider die dat voorkomt, begint op de uitzondering te lijken.

De kosten zijn reëel. Brandjes blussen vraagt veel aandacht van het senior management, put je beste mensen uit en verbergt zwakke plekken in het systeem. Het leert je talentenpool ook de verkeerde les: als je op wilt vallen, wacht dan tot er iets kapotgaat.

Hoe beter een leider voorkomt, hoe minder zichtbaar die leider wordt. Hoe zwakker het systeem, hoe meer helden het voortbrengt.

Wat preventieve leiders daadwerkelijk doen

Uitstekende prestaties zijn geen talent. Het is een reeks gewoonten, herhaald wanneer niemand kijkt.

Niets op de site van Anouk zag er spectaculair uit. Dat was precies de bedoeling. Karl Weick and Kathleen Sutcliffe vonden dezelfde eigenschap bij organisaties met een hoge betrouwbaarheid: een preoccupatie met falen en een sterke gevoeligheid voor wat er op de werkvloer gebeurt.

Zes gewoonten van de onzichtbare leider

• Ze lezen zwakke signalen. Een omstelduur die vier minuten langer duurt. Een bijna-ongeluk. Een operator die aarzelt. Informatie, geen ruis.
• Ze verhelpen oorzaken, geen symptomen. Een probleem dat terugkeert krijgt een gesprek over de hoofdoorzaak, geen volgende tijdelijke oplossing.
• Ze houden standaards levend. Duidelijke werkstandaarden, schone overdrachten, visueel management en een regelmatige controle of de standaard nog aansluit bij de werkelijkheid.
• Ze maken vroegtijdig slechte nieuwsberichten veilig. De operator die een risico signaleert wordt bedankt, niet ondervraagd. Problemen komen aan het licht terwijl ze nog klein en goedkoop zijn.
• Ze beschermen tijd voor onderhoud en verbetering. Zelfs onder druk. Vooral onder druk.
• Ze bouwen teams die zien wat zij zien. De prestaties zijn niet afhankelijk van de aanwezigheid van de leidinggevende op locatie.

Hoe je ze kunt herkennen

Deze leiders brengen zelden een goed verhaal mee naar de managementvergadering. Je herkent ze aan ander bewijs:

Hetzelfde geldt voor anderen dan managers. De technicus die een instelling aanpast voordat deze verloopt. De planner die drie weken van tevoren een capaciteitsconflict opmerkt. De teamleider wiens dienst nooit hoeft te worden opgeschaald. Elke organisatie heeft zulke mensen. Zeer weinig kunnen ze bij naam noemen.

Wat de senior leider moet doen

Preventie wordt niet vanzelf zichtbaar. Iemand moet het zichtbaar maken, en die iemand zit aan de top.

Mark's dienst kwam neer op vijf keuzes:

1. Controleer je eigen aandacht. Kijk naar je agenda van de afgelopen acht weken. Wie kreeg jouw tijd en waarom? Als het antwoord “wie er ook maar een probleem had” is, dan financier je brandbestrijding met je schaarsste hulpbron. Mark stelde zichzelf een regel: minstens een derde van zijn tijd op de locatie zou naar goed draaiende eenheden gaan, om te begrijpen waarom.
2. Verander de vraag. “Wat ging er mis?” traint mensen om incidenten te melden. “Wat heb je vroeg opgemerkt?” traint mensen om vooruit te kijken. Erik Hollnagel noemt dit de beweging van Safety-I naar Safety-II: leren van wat goed gaat, niet alleen van wat misgaat.
3. Meet het onzichtbare. De meeste dashboards meten resultaten: stilstand, defecten, klachten. Voeg de voorspellende indicatoren toe die preventief werk laten zien: gepland versus ongepland onderhoud, gemelde bijna-ongelukken, naleving van normen, stabiliteit van sleutelprocessen. Wat u meet, kunt u zien. Wat u kunt zien, kunt u herkennen.
4. Herschrijf de succesverhaal. Vertel in stadhuizen en vergaderingen van de directie het verhaal over de vastloper die er nooit kwam. Noem de naam van de persoon. Leg uit wat hen opviel en wat ze deden. Dit soort verhalen kost meer moeite om te vinden. Die moeite is de boodschap.
5. Verander wie er wordt gepromoveerd. Dit is de echte test. Als promoticriteria “blootstelling aan complexe situaties” en “zichtbare impact” belonen, blijf je brandweerlieden promoten. Voeg expliciete criteria toe voor duurzame stabiliteit, het vermogen om de hoofdoorzaak aan te pakken en de kracht van het team dat een leider achterlaat.

Binnen een jaar gaf Anouk leiding aan twee locaties. Die ene beslissing vertelde de organisatie meer dan welke waardeverklaring dan ook.

Eén waarschuwing. Straf de brandweerman niet. Bedank de mensen voor de redding en vraag in dezelfde adem: “Wat zou nodig zijn om ervoor te zorgen dat dit nooit meer gebeurt?” Deze vraag verschuift de aandacht van de opluchting naar de genezing.

De routines, een ritme dat preventie zichtbaar maakt

Intenties vervagen. Routines blijven bestaan. Cultuur is wat leiders herhaaldelijk doen, niet wat ze eenmaal aankondigen.

Dit zijn de routines die Mark voor zichzelf heeft geïnstalleerd en die hij gedurende achttien maanden heeft verder ontwikkeld en vervolgens aan zijn leidingsteam heeft gepresenteerd. Ze zijn gebaseerd op vier ritmes.

1. Dagelijks: twee minuten voor de incidenten

Begin elke dagverslagbeurt met één vraag, voordat iemand begint over wat er misging:

• Wat hebben we gisteren vroeg gevangen, en wie heeft het gevangen?

Het kost twee minuten. Het zegt iedereen dat vroegtijdige opsporing onderdeel van de taak is, niet iets extra’s.

2. Wekelijks: ga kijken wat werkt

• Een preventiebezoek. Een unit per week die goed loopt, met één vraag: “Wat doe je dat anderen niet doen?” Geen agenda, geen dia’s.
• Een review van leidende indicatoren. Geplande versus ongeplande onderhoudswerken, meldingen van incidenten die niet zijn voorkomen, naleving van de standaardprocedures. Gegraven voordat de achterstand optrad, niet nadat deze is opgetreden.

De volgorde is belangrijk. Wanneer de leidende indicatoren het eerst komen, gaat het over de oorzaken. Wanneer ze het laatste zijn, bereikt niemand ze.

3. Maandelijks: vertel het verhaal en sluit de cyclus af

• De breuk die nooit heeft plaatsgevonden. Een voorbeeld van preventie, die tijdens de managementvergadering en in interne kanalen werd gedeeld.
• De herhalingsoverweging. Elke keer dat een probleem twee keer voorkomt, heeft het een oorzaak en een datum. Een herhaling van een probleem is een systeemsignaal, geen pech.

4. Kwartaal- en jaarlijkse rapportages: investeer in wat je echt belangrijk vindt

Signalen die je vertellen of de routines werken of niet

Vertrouw niet op hoe het voelt met de routines. Laat de data spreken:

Regels om de routines levend te houden

• Bescherm ze in een crisis. De eerste routine die onder druk wordt geannuleerd, vertelt iedereen welke nooit echt was.
• Houd ze kort. Elke dag een vraag van twee minuten is beter dan elk jaar een workshop van twee uur.
• Verander één ding tegelijk. Anders kun je niet achterhalen wat er heeft gewerkt.
• Ga kijken. Een dashboard laat zien dat er niets misging. Alleen een bezoek laat je zien waarom.

Opmerken, niet redden

Een jaar na onze eerste sessie vatte Mark de verandering in één zin samen: “Mijn telefoon gaat minder vaak en ik weet meer.” De ongeplande stilstand in de hele groep was afgenomen. Wat meerzeggend was, zijn vestigingsmanagers waren stabiliteit gaan vergelijken in plaats van reddingsverhalen.

Een senior leider wordt verleid tot een van beide rollen: degene die voor de held klapt, of degene die vraagt waarom dingen misgingen. Beide houden de aandacht gevestigd op de mislukking.

Het echte werk is opmerken. Ga op zoek naar de leiders en werknemers die problemen laten verdwijnen voordat ze beginnen. Meet wat ze doen. Vertel hun verhalen. Promoveer ze. En blijf dat doen lang nadat het niet meer urgent aanvoelt.

De brandweerman zal je altijd vinden. De brandpreventist niet.

Verder lezen

• Nelson P. Repenning en John D. Sterman, Niemand krijgt ooit de eer om problemen op te lossen die nooit hebben plaatsgevonden
• Steven Kerr, Over de dwaasheid van het belonen van A, terwijl men hoopt op B
• Karl E. Weick en Kathleen M. Sutcliffe, Omgaan met het Onverwachte
• Erik Hollnagel, Safety-I en Safety-II
• Diane Vaughan, De Challenger-lanceerbeslissing

Namen en identificerende gegevens in de coachingcasus zijn gewijzigd om de vertrouwelijkheid van de cliënt te beschermen.